טופס ביטול חוג

טופס ביטול חוג- נתיבים החברה לקהילה ופנאי בנתיבות

שם החוג: (חובה)

שם המשלם/ת: (חובה)

שם המשתתף/ת בחוג: (חובה)

ת''ז המשתתף/ת בחוג (חובה)

טלפון ליצירת קשר (חובה)

אני מבקש/ת להפסיק את ההשתתפות בחוג מהסיבה הבאה: (חובה) סיבה רפואית מעבר דירה סיבה פדגוגית אי התאמה אחר

נא לסמן (חובה) ידוע לי כי הביטול יתבצע בהתאם לנוהל ביטול רישום לחוג על פי נהלי נתיבים.

שם מלא: (חובה)

תאריך (חובה)

חתימה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום